Article XML http://www.aril.ro/cuprins/medical/view.article.php/1/c1 2010-07-31T20:57:13+02:00 http://www.aril.ro/cuprins/medical/ http://www.aril.ro/cuprins/medical/images/logo.png text/html 1970-01-01T00:00:00+02:00 http://www.aril.ro/cuprins/medical/ admin http://www.aril.ro/cuprins/medical/view.article.php/1/c1 Categorie: Leucemii acute<br />Sumar: LAL este o maladie nu foarte fecventa(15% dintre formele de leucemii)in care apare o proliferare maligna a celulelor limfoide din maduva, din sangele venos periferic si din sistemul nervos central.LAL este o maladie nu foarte fecventa(15% dintre formele de leucemii)in care apare o proliferare maligna a celulelor limfoide din maduva, din sangele venos periferic si din sistemul nervos central. Este mult mai frecventa la varsta pediatrica, iar progresele obtinute in diagnosticarea si tratamenul copiilor sunt utilizate pentru abordare si in cadrul adultilor<br />Factorii de risc cunoscuti sunt prevalenta si incidenta crescute la sexul masculin, expunerea la substante chimice(benzen si derivati) si radiatiile ionizante. <br />In general aprox 80% dintre pacientii adulti recunosc o remisiune completa si aproximativ 30-40% au o supravietuire de 3 ani cu un regim de chimioterapie intensiva.<br />Varsta medie la adulti este peste 45 ani si depinde de diversi factori predispozanti: infectii virale, ereditate, factori ambientali(tabagism, radiatii).<br />Clasificarea se bazeaza pe o evaluare morfologica initiala. Astfel se pot identifica 3 variante (L1,L2,L3) in functie de caracteristicile nucleului si citoplasmei..varianta L3 este foarte rara la adult si 2/3 din pacienti prezinta morfologia L2.<br /><br />Evaluarea imunologica permite diferentierea formelor limfoide de cele mieloide si in cadrul celor limfoide stabilirea stipului B sau T. Pe baza expresiei antigenice de suprafata care identifica procesul de marurare al limfocitului normal se pot stabilii stadiiile de maturare ale celulei blastice. <br /><br />La adulti 76% dintre LAL sunt de origine B si 24% de origine T. Este propusa si o clasificare care distinge 4 subtipuri ale LAL B (pro-B, comuna, pre-B, matura)si 4 subtipuri ale LAL T (proT, preT, corticala si matura).<br /><br />Citogenetica esta un factor important de prognostic al LAL .In 50-70% cazuri exista o alterare citogenetica. Prezenta cromozomului Philadelphia (20% din cazuri) reprezentat prin translocatia t(9,22) este asociata cu un prognostic prost.Alte modificari precum translocatiile t(8,22) sau t(8,14) sunt asociate cu forma L3. <br />Prezenta unui cariotip hiperploid este asociata cu un prognostic bune.Translocatia t(4,11) este mult mai frecventa la adult se se asociaza cu o hiperleucocitoza initiala si cu un fenotip pro B.; translocatia t(1,19) se asociaza in general cu un fenotp pre B.Intre formele T implicarea cromozomului 14 este frecventa, dar translocatia t(8,14) este asociata cu un comportament agresiv.<br />Biologia moleculara este importanta deoarece permite evaluarea prezentei transcriptului de fuziune al cromozomului Philadelphia sau a altor anomalii cromozomiale si determinarea liniei de apartententa (B sau T).<br /><br />Datele clinice ale acestei boli cuprind:<br /><ul><li>semne de infiltrare medulara exprimate prin anemie, hemoreagie sau ingectie </li><li>afectarea organelor extramedulare:ficatul, splina au ganglionii limfatici.Pot fi implicate si &#8220;organe sanctuare&#8221; precum SNC si testicolul , unde chimioterapia nu ajunge cu eficienta la fel de crescuta. </li><li>febra, dureri osoase si articulare</li></ul>Examenele de laborator indispensabile diagnosticului sunt <ul><li>Examenul hemocitometric cu observarea frotiului de sange venos periferic si examen de maduva osoasa cu observarea unui procent de celule blastice>30% </li><li>Analize ale functiei hepatice si renale(creatinina, acid uric, transaminaze, bilirubina, LDH) </li><li>Evaluarea coagularii </li><li>Examenul LCR recoltat prin punctie lombara</li></ul>Prognosticul se determina in functie de prezenta urmatorilor factori adversi<br /><ul><li>Varsta inaintata </li><li>Fenotipul B matur </li><li>Translocatia t(9,22) </li><li>Prezenta unui numar crescut de globule albe la momentul diagnosticului</li></ul>Acesti factori sunt importanti pentru obtinerea unei remisiuni completa si pentru supravietuire.<br />Tratament.<br />Un tratament de suces prevede controlil maladiei cu eradicarea afectarii medularea si cu prevenirea afectarii SNC.<br />Acesta cuprinde 3 faze:<br />1.inducerea remisiunii<br />2. profilaxia SNC<br />3. terapia post-remisiune si/sau de mentinere<br />Durata tratamentului este in general 1,5-3 ani.<br />Tratamentul de inductie prevede asocierea diferitielor medicamente antiblastice, care include administrarea concomitenta de vincristina, cortison si un compus antraciclinic(daunorubicina, idarubicina, mitoxantron).<br />Terapia post-remisiune a adultului cuprinde un tratament de intensificare (citozin-arabinozid cu methotrexat lin doze medii) urmat de un tratament de mentinere cu durata de 2 ani(chimioterapie in doze mici) sau o procedura de transplant medular.<br />Transplantul alogenic dupa prma remisiune este indicat la acei pacienti care au un donator compatibil si care au un profil de risc inalt(ex prezenta cromozomului Philadelphia).<br />Transplantul autolog de celule stem datorita toxicitatii mai sczute poate fi incercat si la adult, dar indicatiile terapeutice se refera la grupuri de pacienti atent selectionati, la care s-a verificat prezenta remisiunii complete si la nivel molecular. <br /><br />Anumite tipuri de LAL necesita mentiuni speciale<br />1. LAL philadelphia pozitiva poate in general sa ajunga la remisiune completa cu tratamentul standard, dar aceasta este de scurta durata.In acest caz se foloseste o terapie de consolidarea mai intensiva urmata de o procedura de transplant in periada primei remisiuni(daca este posibil.protocoale suplimentare au in curs de evaluare eficacitatea inhibitorilor de tirozin-kinaza (Glivec) in aceasta forma de leucemie<br />2. Forma B matura nu raspunde la terapia conventionala, dar se poate obtine un raspuns in pana la 75% din cazuri cu o terapie mai scurta si mai agresiva, similara celei pentru limfom.<br />3. Forma T a adultului raspunde mult mai bina la chimioterapie care contine ciclofosfamida<br />4. Formele cu alterari citogenetice ale cromozomului 11q23 au in general un prognostic nefavorabil si necesita regimuri chimioterapice mai agresive urmate de proceduri de transplant.<br />5. Profilaxia SNC se bazeaza pe chimioterapia intratecala (intrarahidiana-in spatiul cuprins intre meninge, prin intermediul punctiei lombare) care cuprinde methotrexate si prednison sau o iradiere craniana efectuata in faza de remisie<br />6. Tratamentul suportiv prevede: transfuzii de masa eritrocitara daca hemoglobina scade sub 8g/dl si de concentrat trombocitar in caz de hemoragii sau febra mare sau nivelul de trombocite este sub 10000/mmc<br />7. adesea se asociaza u tratament antibiotic cu spectru larg mai mult antibacterian decat antifungic pentru starile febrila de etiologie necunoscuta.<br />Noile tratamente:<br /><br />Recent tratamente care se bazeaza pe Rituximab ( care se leaga de antigenul CD20) si pe Campath (anti CD52) sunt in curs de evaluare.<br />