CAUTAREA DONATORULUI SI GVHD-UL

CUM GASIM DONATORUL POTRIVIT LA MOMENTUL POTRIVIT?

Exista forme de leucemie, cum este cea acuta mieloblastica, ce implica din start nevoia unui transplant, fie cu donator inrudit, fie cu donator neinrudit, pentru a avea o sansa la viata. Transplantul insa presupune un proces complex ce trebuie desfasurat intr-un anumit interval de timp pentru a fi optim bolnavului. Articolul de fata isi propune sa dezvolte acest subiect al cautarii donatorului si al momentului propice pentru ca, aflati in fata acestui tip de tratament, bolnavii sa inteleaga exact ce presupune. Spuneam ca exista doua tipuri de transplant: cu donator inrudit, care poate fi frate sau sora compatibili sau parintii partial compatibili( acest tip de transplant se mai numeste si haplotransplant), si donator neinrudit compatibil (MUD) sau partial compatibil. Exista o a treia posibilitate de transplant cu celule din cordonul ombilical. Aceste trei modalitati de transplantare nu sunt disponibile in toate centrele din lume. Astfel, dupa ce medicul curant mentioneaza necesitatea efectuarii unui transplant pasul firesc este acela de a efectua testele de compatibilitate in familie pentru a determina ulterior tipul de transplant necesar. Odata ce acest lucru s-a elucidat, in functie de transplantul necesar, pasul urmator este de a alege centrul care va efectua procedura. Daca nu exista compatibilitate in cadrul familiei, incepe cautarea unui donator neinrudit. Cautarea unui astfel de donator se face intr-o baza internationala de date si are mai multe trebuie sa indeplineasca urmatoarele criterii: varsta, antecedente medicale( spre exemplu, daca pacientul a fost infectat cu citomegalovirus este optim sa se gaseasca un donator cu acelasi tip de infectie), ca donatorul sa fie disponibil si sa doreasca donarea. Odata identificat donatorul si efectuat transplantul, cea mai acuta problema survine in efectele secundare. Cel mai des intalnit si mai important efect secundar este „grefa contra gazda”, pe scurt GVHD, care poate fi acut si cronic, si care are mai multe stadii de manifestare: inflamarea, ranirea, repararea, vindecarea sau daunele. Avem astfel mai multe grade ale dezvoltarii:

Gradul 1 in care eruptia acopera mai putin de jumatate din piele, ficatul este normal, la fel si intestinele.

Gradul 2: eruptia acopera mai mult de jumatate din piele, ingalbenire in crestere si functionare anormala a ficatului, apare si diareea apoasa cu crampe.

Gradul 3: similar in simptomatologie cu gradul 2.

Gradul 4: se observa cel mai bine la nivelul pielii care este toata rosie cu vezicule. 50% dintre pacienti sunt afectati de GVHD, factorii de risc fiind multipli dupa cum urmeaza:
– Donatorul: au avut un donator partial compatibil sau neinrudit, donator de sex opus( donator feminin pentru pacient masculin) sau in varsta.
– Pacient : varsta inaintata, diagnosticul ce l-a adus la transplant, tratament intens de conditionare.
GVHD acut- apare in 100 de zile si poate dura pana la 1 an si afecteaza in principal pielea si ficatul. Se manifesta prin eruptii cutanate, diaree si functie hepatica anormala. Intre 3 si 48% din pacientii cu GVHD sunt afectati de aceasta forma.

GVHD cronic- apare dupa 100 zile si are o serie de simptome diferite  ca: înăsprirea și uscăciunea pielii, gurii, a ochilor, organelor genitale, dureri articulare, diaree, restricții de respirație. Astfel, va ataca o gama larga de organe: piele, ochi, gura, goastrointestinal, ficat, musculoskeletal, plamani, genitourinar. Avand in vedere complexitatea simptomatologiei, poate dura un timp nedefinit. In majoritatea cazurilor, s-a constatat ca in 1-2 ani de zile riscul si durata scad. Intre 13%-42% dintre pacientii transplantati sufera de aceasta forma de GVHD. Acest efect secundar se poate preveni printr-o medicamentatie atent supravegheata si exacta. Schema de tratament este dupa cum urmeaza:

Ziua -7: perioada de conditionare cu Campath.
Ziua 0: ziua transplantului cu celulele stem. Acum se folosesc Methrotexat sau ATG sau Ciclofosfamida sau Maravioc.
Ziua +100: intervine aici partea de imunosupresie, folosind urmatoarele medicamente: Ciclosporin sau Tacrolimus sau Sirolimus.

Cel mai des se folosesc urmatoarele combinatii: Campath cu ciclosporin; methrotexat cu ciclosporin. Exista insa si combinatii de medicamente dezvoltate recent cu actiune buna impotriva GVHD: Tacrolimus+Sirolimus; Ciclofosfamida se recomanda a fi administrata fara adjuvante.
Dozajul medicamentelor de mai sus trebuie sa fie exact deoarece prea multa substanta activa incetineste procesul de recuperare a sistemului imunitar ceea ce duce la infectii si, deci, creste riscul de recidiva. Prea putina substanta activa duce la aparitia uneia dintre cele doua forme de GVHD. In cazul in care preventia nu ajuta si GVHD-ul se manifesta in una dintre cele doua forme ale sale, prima linie de tratament o constituie steroizii. S-a constatat ca 55% dintre pacienti raspund pozitiv la tratamentul cu steroizi. Se recomanda pentru efecte benefice urmatoarele combinatii: pentru gradul 1: mentinerea nivelului ciclosporinei, steriod crema administrat de 2 ori pe zi
Pentru gradul 2: pentru o persoana ce cantareste 60 de kg se administreaza 60 mg steroizi, tablete de prednison sau methylprednisolon injectabil, steriod crema de 2 ori pe zi daca GVHD este la nivelul pielii, la care se adauga o doza terapeutica de ciclosporina.
Pentru gradul 3 sau 4: steroizi de 120 mg/zi daca pacientul are 60 de kg, Methylprednisolon injectabil, steroid crema de 2 ori pe zi daca GVHD este la nivelul pielii, la care se adauga o doza terapeutica de ciclosporina. Este adevarat ca steroizii au si efecte secundare, insa acestea pot fi controlate.
Dintre efectele cele mai des intalnite, mentionam:

dificultate de a dormi si schimbari de comportament- pentru a le evita luati steroizi devreme si comunicati cu medicul si familia;

vulnerabilitate la infectii- pentru a evita se prescriu terapii antifungice, virale, bacteriene;
indigestii, sangerari la nivelul stomacului- se poate tine sub control cu medicamente ca lansoprazole;

senzatie de foame- mare atentie la dieta si se recomanda miscarea fizica;

nivelul ridicat al glicemiei- se recomanda pentru a tine in control glicemia o dieta saraca in glucide;
cresterea tensiunii- se monitorizeaza pentru a nu ajunge la cote alarmante si se recomanda medicatie potrivita;

pierderea de masa musculara- se poate compensa prin miscare, fizioterapie;

subtierea pielii- feriti-va de activitatea solara si hidratati-va corespunzator;

subtierea si fragilizarea oaselor- medicatie cu calciu, acid alendronic. Pentru tratarea GVHD-ului intestinal se recomanda: pentru reducerea diareelor si crampelor octreotide( injectabil), loperamide( tablete), buscopan(ambele). Pentru reducerea inflamatiilor se pot folosi steroizi ca butesonide( tablete), clisma spuma. Vitala este mentinerea fluidelor in organism, pentru aceasta recomandandu-se monitorizarea scaunelor si a lichidelor consumate intr-o zi. Toate acestea insa trebuie completate cu o nutritie adecvata alcatuita de un nutritionist, hranirea prin perfuzii, daca bolnavul nu poate ingera mancarea. Experienta transplantului nu este una facila si fara hopuri, necesitand atat din punct de vedere fizic cat si psihic eforturi considerabile din partea bolnavului si a familiei. De aceea nu ignorati ajutorul de specialitate- apelati la un psiholog pentru consiliere si suport.