Drepturile pacientului în România

E necesar să-ți cunoști foarte bine drepturile legale pe care le ai în calitate de pacient în România. În primul rând, trebuie să știi la ce servicii ai dreptul în calitate de asigurat al sistemului public de sănătate din România. Apoi, dacă ai cumva nevoie de tratament în străinătate, trebuie să știi despre posibilitățile de decontare a lui: Ordinul 50 pentru trimiterea la tratament în străinătate și formularul E112.

Drepturile de baza

Un pacient cu o boală de sânge, asigurat în sistemul public de sănătate din România, are dreptul la toată gama de intervenții și tratamente existente în România, în mod gratuit. Dovada asigurării se face în general cu o adeverință eliberată de angajator, pentru cei angajați cu carte de muncă. Deasemenea, pacienții cu boli hematologice au dreptul la cel mult 12 luni de concediu medical. Angajatorul nu te poate da afară în perioada concediului medical! Ne-au fost semnalate cazuri în care angajatorul a încercat să-i impună angajatului proaspăt diagnosticat să părăsească firma. Singurul mod legal în care relația dintre pacient și angajator se poate termina în această perioadă de concediu este ca pacientul să-și dea demisia.

O discuție aparte o comportă transplantul de celule stem hematopoietice. Dacă aveți nevoie de un transplant, trebuie să știți că statul român alocă în fiecare an fonduri pentru un număr limitat de intervenții. Deci chiar dacă sunteți asigurat, e posibil ca transplantul să nu fie gratuit, din cauza terminării fondurilor alocate. În România, se pot face doar două tipuri de transplant: autolog și alogenic de la donator familial compatibil 100%. Dacă aveți indicație de transplant alogenic și nu aveți donator familial compatibil 100%, va trebui să apelați la un spital din afara României, care să vă indice una din celelalte trei variante: transplant alogenic cu donator compatibil neînrudit (căutat în registrele internaționale), cu donator familial parțial compatibil sau cu celule stem din cordonul ombilical (din băncile internaționale de celule stem).

Formularul E 112

Dacă tratamentul de care ai nevoie se poate face și în România, dar nu în timp util pentru tine, poți apela la Formularul E 112, un document prin care ai dreptul la tratament gratuit, pe o perioadă de maxim 6 luni, în orice clinică din Uniunea Europeană. Acest formular se poate acorda în baza legii 592/2008, secțiunea a 10-a.

Esențială este următoarea prevedere: eliberarea formularului E 112 nu poate fi refuzată de către instituția competentă dacă tratamentul respectiv se regăseşte printre prestațiile acordate în baza legislației statului membru pe al cărui teritoriu îşi are reşedința persoana în cauză, căreia nu i se poate acorda un asemenea tratament în statul membru de reşedință în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obținerea tratamentului respectiv, luând în considerare starea curentă de sănătate şi evoluția probabilă a bolii.

Primul pas este să obții o dovadă a faptului că ești asigurat, în general o adeverință de la angajator. Apoi, trebuie să vorbești cu medicul curant, care are datoria să completeze un raport medical, conform acestui model. Raportul ar trebui să demonstreze că bolnavul se califică pentru acest formular, conform legislației menționate mai sus. Din experiența celor care au solicitat E112, putem spune că prevederile legii și normele de aplicare nu sunt foarte clare, așa încât raportul medical trebuie redactat cu grijă de către medicul curant.
După ce ai raportul și dovada de asigurat, trebuie să te adresezi Casei de Sănătate de care aparții, care are obligația să-ți răspundă în cinci zile lucrătoare.

Mai multe informatii despre E 112

Obţinerea fondurilor pentru tratament în străinătate, în baza formularului E112, pentru servicii medicale decontate de Casa Nationala a Asigurarilor de Sanatate (conform Contract cadru nr 324/2008)

Pentru situatia trimiterii la tratament in strainatate, in baza formularului E112, trebuie indeplinite doua conditii cumulative:
I) tratamentul respectiv sa se regaseasca printre serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza de care beneficiaza asiguratii din sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania
II) acest tratament sa nu poata fi acordat in intervalul de timp necesar in mod normal pentru obtinerea tratamentului respectiv in Romania, luand in considerare starea curenta de sanatate a persoanei solicitante si evolutia probabila a bolii.
Daca cele doua conditii sunt indeplinite, casa de asigurari de sanatate NU POATE REFUZA ELIBERAREA ACESTUI FORMULAR.
Procedura :
1. Persoana care solicita formularul E112 va depune o cerere scrisa la Casa de Asigurari de Sanatate unde este luata in evidenta ca asigurat. Cererea va fi insotita de urmatoarele documente:
a) copie a actului de identitate sau a certificatului de nastere, dupa caz;

b) dosarul medical, care va contine recomandarea medicala pentru efectuarea tratamentului si inscrisuri medicale. Din aceste inscrisuri trebuie sa rezulte ca serviciul medical solicitat face parte din pachetul de servicii de baza de care beneficiaza asiguratii in sistemul public de sanatate precum si faptul ca acesta nu poate fi efectuat intr-un inerval de timp normal in niciuna din unitatile sanitare din Romania, luand in considerare starea curenta de sanatate a persoanei solicitante si evolutia probabila a bolii. De asemenea trebuie precizat in mod explicit si argumentat motivul pentru care acest serviciu nu poate fi acordat intr-un interval de timp normal intr-o unitate sanitara din Romania. Dosarul medical trebuie sa fie intocmit de un medic sau o unitate sanitara aflata in relatii contractuale cu o casa de asigurari de sanatate din Romania. Pentru detalii despre completarea dosarului medical click aici !

c) o confirmare scrisa din partea unitatii sanitare din statul membru UE/SEE in care se intentioneaza efectuarea serviciului medical cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical in perioada indicata de persoana solicitanta.

2. cererea se inregistreaza la registratura casei de asigurari de sanatate.

3. dupa inregistrarea cererii, casa va analiza cererea, verificand:
a) statutul de asigurat al solicitantului
b) dosarul medical , respectiv indeplinirea celor doua conditii cumulative (I si II)
c) daca toate conditiile sunt indeplinite, se elibereaza formularul E112

Formularul E112 se elibereaza inainte de plecarea persoanei beneficiare la tratament. Acesta poate fi emis si dupa plecarea persoanei beneficiare daca din motive de forta majora, nu a putut fi eliberat anticipat si daca nu a fost achitata contravaloarea serviciilor medicale. In acest caz, casa de asigurari intocmeste un referta prin care se argumenteaza si justifica situatia de forta majora, document care va sta la baza eliberarii formularului E112.
Prestatiile in baza formularului E112 se deconteaza numai intre institutii pe baza de facturi.

Mai multe informatii despre Ordinul 50/2005 (modificat cu Ordinul 1011/iunie 2011)

Ordinul 1011, fostul 50

Dacă tratamentul de care ai nevoie nu este disponibil în România, poți solicita autorităților trimiterea la o clinică din străinătate, conform Ordinului 50/2004 pentru trimiterea la tratament în străinătate. Cel mai probabil vei avea nevoie să apelezi la această modalitate dacă ai nevoie de un transplant. Pentru a solicita aceste fonduri, trebuie să te adresezi Direcției de Sănătate Publice din județul de care aparții. După întocmirea dosarului de către tine, dosarul va fi preluat de o comisie de specialitate teritorială, care va nominaliza inclusiv clinicile din străinătate care vor fi contactate în procesul de alegere a clinicii unde se va face intervenția. De la comisia teritoriala, dosarul se va întoarce la Direcția de Sănătate Publică, care este responsabilă de contactarea clinicilor din străinătate și obținerea de oferte financiare de la fiecare. În final, dosarul va ajunge în atenția unei comisii a Ministerului Sănătății, care se întrunește o dată pe lună și aprobă dosarele, în limita fondurilor disponibile în fiecare lună.

După cum vezi, procesul birocratic este destul de complex și poate dura chiar și câteva luni. De aceea te sfătuim să parcurgi cu atenție prevederile acestei legi. Varianta consolidată a acestui act legislativ, care cuprinde ordinul original împreună cu toate modificările făcute până în august 2011 inclusiv, poate fi consultată aici. După ce ai aflat clar care sunt responsabilitățile fiecărei instituții și persoane implicate, îți recomandăm să te asiguri permanent că procesul birocratic merge fără sincope.

 

Pasii necesari obtinerii fondurilor pentru tratament in strainatate in baza ordinului 50/2005 modificat cu Ordinul 1011/iunie 2011 (pentru servicii medicale care nu sunt decontate de Casa Nationala a Asigurarilor de Sanatate)

Pacientul (sau o ruda pana la gradul IV sau reprezentantul legal al pacientului):

1. va cere medicului curant scrisoare medicala sau raport medical, in care sa se specifice clar ca:

– tratamentul/transplantul de care pacientul are nevoie, nu se poate efectua in Romania (cu motivatie, ex: nu exista banca de donatori, nu exista tehnica necesara in Romania etc) si se recomanda efectuarea tratamentului/transplantului intr-o clinica din strainatate.

ATENTIE:
Scrisoarea/raportul medical trebuie sa aiba parafa medicului curant si stampila unitatii sanitare in care bolnavul a fost ingrijit.

2. va depune urmatoarele acte la Directia Sanitara teritoriala de resedinta, pentru intocmirea dosarului medical necesar obtinerii fondurilor:

cerere pentru trimiterea la tratament in strainatate
scrisoarea medicala (in original) primita de la medicul curant, de specialitate, privind efectuarea tratamentului in strainatate
bilet de iesire din spital
analize medicale
copie C.I
copia fisei medicale din care sa reiasa clar diagnosticul

ATENTIE:
Dosarul depus va primi de la Directia Sanitara teritoriala un numar de inregistrare, in baza caruia pacientul va putea solicita informatii privind stadiul acestuia. (Ord. 1011/2011 art 2; alineatul 2)

3. va merge la investigatii medicale la Comisia teritoriala, dupa trimiterea dosarului de catre Directia Sanitara (dosarul va fi trimis in termen de 2 zile lucratoare de la data depunerii acestuia)

4. in cazul aprobarii dosarului medical pentru tratament in strainatate de catre Comisia teritoriala, pacientul (ruda/reprezentant legal) are posibilitatea (in urma unui angajament scris cu Directia Sanitara teritoriala) sa corespondeze direct cu clinicile din strainatate recomandate de Comisie
(Ord. 1011/2011 art 3; alineatul 4)

5. corespondenta se va prezenta Directiei Sanitare teritoriale (vor fi documentele oficiale cu antet si semnatura emise de clinici, in original sau, transmise dupa caz prin fax ori prin e-mail in forma scanata) in termen de maximum 7 zile lucratoare (de la data acordului de tratament/transplant primit de Comisia teritoriala) si vor cuprinde cel putin urmatoarele detalii :

Numele clinicii
Adresa
Persoana de contact
Telefon ; Fax; E-mail
Numarul de cont bancar
Nume si Prenume pacient
Diagnosticul
Costul evaluarii medicale a pacientului
Costul procedurii terapeutice aplicata;
Costul evaluarii medicale a pacientului posttratament;
cost/zi de spitalizare
cost total.

Conditiile de plata a tratamentului
Data programarii pacientului pentru internare la tratament/transplant (Ord. 1011/2011 art 3; alin. 4, alin. 5 si alin. 6)

6. In cazul unor urgente medicale, pe baza recomandarilor Comisiilor de specialitate teritoriale si a aprobarii comisiei din cadrul Ministerului Sanatatii, pacientul poate efectua tratamentul in strainatate pe cheltuiala sa, urmand ca in termen de 3 zile de la intoarcerea in tara, pe baza documentelor justificative, sa solicite Directiei Sanitare teritoriale decontarea cheltuielilor pentru acoperirea costurilor tratamentului/transplantului, spitalizarii si transportului pacientului.

ATENTIE:
Decontarea retroactiva este posibila doar daca a existat o aprobare prealabila.

7. Pacientul (ruda/reprezentatul legal) la intoarcerea in tara are obligativitatea de a prezenta Directiei Sanitare teritoriale, in maximum 3 zile de la intoarcere, documentele justificative ale sumelor acordate pentru efectuarea tratamentului/transplantului.

8. Pacientul are obligatia sa se prezinte la medicul curant care i-a recomandat tratamentul in strainatate, in termen de 14 zile lucratoare de la intoarcerea in tara sau la fiecare programare. (Ord. 1011/2011 art 12; alin. 1)

9. In cazul decesului pacientului, familia acestuia are obligatia sa anunte Directia Sanitara teritoriala in termen de 7 zile, in vederea intocmirii decontului de cheltuieli.

Administratiile statului:

1. Directia Sanitara teritoriala are obligatia de a transmite Comisiei de specialitate teritoriale in termen de maxim 2 zile lucratoare de la data depunerii de catre pacient a tuturor documentelor dosarul pacientului. (Ord.1011/2011 art. 3; alin. 3)

2. Comisia teritoriala va examina pacientul si va decide oportunitatea trimiterii la tratament in strainatate

a. Comisia de specialitate comunica decizia in scris Directiei Sanitare teritoriale, in maximum 7 zile lucratoare de la examinarea pacientului. (Ord. 1011/2011 art 4; alin. 3)
– In cazul in care Comisia de specialitate decide necesitatea trimiterii pacientului pentru tratament in strainatate aceasta va comunica decizia, Directiei Sanitare teritoriale in termen de 1 zi lucratoare de la finalizarea examinarii cazului. (Ord. 1011/2011 art 4; alin. 2)
– In cazul respingerii, Comisia teritoriala comunica decizia Directiei Sanitare teritoriale care anunta pacientul in termen de 2 zile lucratoare, cu recomandare de tratament in cadrul unui spital din Romania (Ord. 1011/2011 art 4; alin. 4)

b. Comisia de specialitate stabileste clinicile ce urmeaza a fi contactate in vederea obtinerii ofertelor de pret

3. Corespondenta cu clinicile recomandate de Comisiea teritoriala se va realiza de catre:

a. Directia Sanitara teritoriala sau,
b. in urma unui angajament scris, de catre pacient (ruda/reprezentantul legal)

In urma corespondentei cu clinicile se vor obtine:

– programarea la tratament/transplant
– costul
– conditiile de plata a tratamentului/transplantului

In situatia in care in termen de 7 zile lucratoare niciuna dintre clinici nu raspunde cererii sau raspunsurile sunt negative, Directia Sanitara teritoriala anunta in termen de maximum 2 zile lucratoare de la primirea raspunsului, Comisia de specialitate teritoriala si aceasta nominalizeaza alte clinici. (Ord. 1011/2011 art 3; alin. 4, alin. 7)

4. Directia Sanitara teritoriala trimite Directiei generale de asistenta medicala din cadrul Ministerului Sanatatii dosarul intocmit in functie de nivelul de urgenta, in termen de cel mult 24 de ore de la data primirii ofertelor de pret de la clinici. (Ord. 1011/2011 art 4; alin.5)

Dosarul va cuprinde raspunsul a cel putin doua clinici recomandate si dovezi privind initierea corespondentei cu toate clinicile recomandate de Comisia de specialitate teritoriala.

a. Cazurile de urgenta medicala sau cu risc vital crescut (major), vor fi trimise catre Ministerul Sanatatii, in termen de 7 zile lucratoare de la data primirii procesului verbal cu clinicile de la Comisia teritoriala de catre Directia Sanitara teritoriala. (Ord. 1011/2011 art 3; alin. 8 )

b. Cazurile care nu sunt consemnate de catre comisia de specialitate teritoriala cu nivelul de prioritate urgenta medicala sau risc vital crescut (major) vor fi trimise catre Ministerul Sanatatii, in termen de 10 zile lucratoare de la data primirii procsului verbal ce nominalizeaza clinicile de la Comisia teritoriala de catre Directia Sanitara teritoriala (Ord. 1011/2011 art 3; alin. 9)

ATENTIE:
Dosarul va primi un numar de intrare la Ministerul Sanatatii, pe care pacientul trebuie sa-l solicite si sa-l cunoasca pentru a putea cere detalii despre stadiul dosarului sau.

5. Directia de Sanatate Publica are obligativitatea de a informa Ministerul Sanatatii in cazul in care apar disfunctionalitati care intarzie intocmirea dosarului cu mai mult de 22 de zile lucratoare, urmand ca Ministerul Sanatatii sa intervina, in maximum 2 zile lucratoare de la inregistrarea informarii. (Ord. 1011/2011 art 4; alin. 9)

6. Decizia trimiterii la tratament in strainatate este adoptata dupa examinarea dosarului de catre o comisie a Ministrului Sanatatii. Comisia trebuie sa ia o decizie pe care sa o comunice Directiei de Sanatate Publica in maxim 20 de zile lucratoare de la data inregistrarii dosarului la Ministerul Sanatatii.

7. In cazul in care solicitarile de finantare depasesc fondurile alocate lunar de Ministerul Sanatatii, criteriile de prioritate sunt:

– riscul vital legat de evolutia bolii
– beneficiul estimat pentru bolnav (Ord. 1011/2011 art 5; alin. 5)

8. Dupa aprobarea dosarului de catre comisia Ministerului Sanatatii, dosarul va fi inaintat dupa caz, Ministerului Muncii, daca acesta va suporta o parte din cheltuieli sau direct Guvernului, pentru emiterea Hotararii de Guvern.

9. Hotararea de Guvern va fi publicata in Monitorul Oficial, iar Ministerul Sanatatii va inainta o adresa Directie Sanitare teritoriale, care va face plata catre clinica selectata.

10. Cheltuielile de deplasare pentru insotitorii bolnavilor sunt decontate doar pentru minorii cu varste cuprinse intre 0-6 ani. (Ord. 1011/2011 art 4; alin. 8 )

Formularul E106 – pentru romanii care locuiesc in strainatate, cu exemplu Austria ( pasii de urmat, costuri, etc)

Primul pas este inchirierea unei locuinte, pe baza contractului de inchiriere se obtine un document de la primarie, dovada de domiciliu, atentie se declara hauptwohnsitz, adica domiciliu principal si nu nebenwohnsitz domiciliu secundar. Cu acest document se merge la GKK.
In Austria GKK este CAS de la noi. De la GKK se obtine dovada ca persoana nu are asigurare medicala pe teritoriul Austriei, ca nu este inregistrat ca si asigurat . Cu acest document se pleaca la CAS si se cere formularul E106 . Asiguratii romani cu domiciliul principal in Austria (banuiesc ca e valabil si pentru celelalte state UE) au dreptul la servicii medicale la adresa de domiciliu, daca e pe teritoriul UE. Cu acest formular E106 , care se obtine fara probleme in timp relativ scurt 3-7zile se merge la GKK pentru inregistrare, GKK-ul elibereaza card austriac de asigurat valabil un an, cardul costa 10euro. Dupa un an se poate prelungi anual daca persoana isi mentine statutul de asigurat in Romania. Aceasta formalitate se poate face pentru intreaga familie care locuieste in Austria, fiecare primind cate un card, copilul primeste un card pe asigurarea unuia dintre parinti. Acest card este acceptat de spital, cabinete private, peste tot inclusiv la stomatolog. Practic se beneficiaza de intreg sistemul sanitar austriac care este foarte bine pus la punct, iar GKK se descurca sa-si faca decontarile cu CAS-ul! Medicamentele nu sunt compensate 100% ca si la noi pt copii, dar atat pentru adult cat si pt copil cu reteta medicala indiferent cat costa o cutie de medicamente se plateste intre 5 si 6 euro , restul suporta asigurarea. Exista coplata si la spital 9euro/zi timp primele 28 de zile de spitalizare pe an. Medicamentele se cumpara numai cand tratamentul este ambulator, in spital nu se plateste nimic.

Totusi ramane problema cheltuielilor:  chirie , mancare, transport care sunt aproximativ 1500 euro pe luna/ familie .

Mare atentie sa nu mearga nimeni in Austria la tratament fara programare si fara asigurare E112 sau E106 pentru ca va cer cei de la administratia spitalului in cazul leucemiei de exemplu, dovada a 150000 euro in cont de pe o zi pe alta.